Behandelovereenkomst / Inschrijving

Hartelijk dank voor uw interesse in onze praktijk.

Om u met uw huisdier bij onze praktijk in te schrijven, dient u onderstaande behandelovereenkomst in te vullen. Wilt u meerdere huisdieren inschrijven? Dan zult u dit voor elk huisdier opnieuw volledig moeten invullen.

Dierenziekenhuis Groningen is een drukke praktijk. Om de kwaliteit van onze zorg en dienstverlening te kunnen waarborgen, nu en in de toekomst, zullen wij bij elk verzoek tot inschrijving nagaan of het verantwoord is om extra patiënten aan te nemen.

Let op! Uw inschrijving is definitief als u van ons per e-mail een bevestiging van inschrijving heeft ontvangen.

Bij een eerste bezoek aan de praktijk aan de Vechtstraat 74 verzoeken wij u uw legitimatiebewijs mee te nemen ter controle van de inschrijving.

Overstappen / Second Opinion / Verwijzing

Graag ontvangen wij het patiëntendossier van uw huisdier indien u overstapt vanuit een andere praktijk, komt voor een second opinion of bent doorverwezen door een andere dierenarts.
In verband met de privacy wetgeving dient u zelf dit patiëntendossier op te vragen bij de andere (uw eigen) dierenarts. De dierenarts mag het dossier rechtstreeks naar ons mailen: info@huisdierenkliniek.nl

Vul a.u.b. het formulier zo volledig mogelijk in.
Ook de niet-verplichte velden indien van toepassing!

Na het invullen van de (verplichte *) velden klikt u onderaan op de blauwe knop 'Verstuur'. Indien het formulier verzonden is krijgt u op deze pagina een bevestigingsmelding. Tevens ontvangt u in de mailbox, van het door u opgegeven e-mailadres, een kopie van uw aanvraag.

Gegevens eigenaar

Aanhef *

Achternaam *

Voorletter(s) *

Bent u ouder dan 18 jaar? *

Geboortedatum *

Straat en huisnummer *

Postcode en woonplaats *

Telefoonnummer (1e keus) *

Telefoonnummer (2e keus)

E-mailadres *

Gegevens huisdier

Naam huisdier *

Diersoort *

Ras

Geboortedatum

Geslacht *

Chipnummer

Paspoortnummer

Komt uw huisdier uit het buitenland? *

Zo ja, welk land?

Is uw huisdier verzekerd?

Zo ja, welke verzekering?

Wat is de reden van uw inschrijving bij onze praktijk? *

Naam van de verwijzende dierenarts

Indien anders

Indien u naar ons overstapt of wordt doorverwezen, vergeet dan niet het patiëntendossier van uw huisdier naar ons door te laten sturen.

Heeft u bij ons al een afspraak voor uw huisdier gepland? *

Zo ja, datum en tijdstip van de afspraak invullen.

Overige opmerkingen, aanvullingen, informatie, etc.

Financiële gegevens

Staat u financieel onder beschermingsbewind of krijgt u financiële hulp d.m.v. budgetbeheer of schuldhulpverlening? *

Indien ja, vul dan de naam en de contactgegevens van de bewindvoerder of financiële hulpinstantie in.

Als u onder beschermingsbewind staat of krijgt u financiële hulp d.m.v. budgetbeheer of schuldhulpverlening, dan zijn wij verplicht eerst contact op te nemen met en akkoord te krijgen van de bewindvoerder of financiële hulpinstantie, alvorens wij u definitief kunnen inschrijven of een afspraak kunnen inplannen.

Behandelovereenkomst en Algemene Voorwaarden
Klik hier voor onze Algemene Voorwaarden.

Ik verklaar eigenaar/aanbieder van het hierboven beschreven dier te zijn en ben beslissingsbevoegd om akkoord te gaan met behandelplannen en de daaraan verbonden kosten.
Ik ben mij ervan bewust een overeenkomst aan te gaan met Dierenziekenhuis Groningen en ga akkoord met de Algemene Voorwaarden.

Akkoord *

Betalingsvoorwaarden
Betaling dient direct na behandeling te geschieden. U kunt bij ons contant of per pin betalen. Bij geen betaling of een niet tijdige betaling wordt de vordering uit handen gegeven aan Incassobureau Medicas.
Ik verklaar op de hoogte te zijn van de betalingsvoorwaarden van Dierenziekenhuis Groningen en Incassobureau Medicas.

Akkoord *

Privacy/AVG
Klik hier voor onze Privacyverklaring.

Ik ga akkoord met het opnemen van mijn persoonsgegevens in het praktijk management systeem van Dierenziekenhuis Groningen. Ik draag zorg voor het verstrekken van de juiste persoonsgegevens, nu en in de toekomst, t.b.v. een correcte verslaglegging en behandeling het hierboven beschreven dier.

Akkoord *

Mogen wij u per e-mail informeren over praktijknieuws, aanbiedingen, acties, etc.? *

Behandelovereenkomst / Inschrijving

Hartelijk dank voor uw interesse in onze praktijk.

Gegevens eigenaar

Gegevens huisdier

Financiële gegevens

Contact